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封面报道|四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策

来源于 《财新周刊》 2020年第5期 出版日期 2020年02月10日
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全中国重症医学人员云集武汉,降低死亡率的阻击战进入关键时分,医生在做什么?危重病人靠什么活下来?缓解问题的关键在哪里?
《财新周刊》 文|财新记者 高昱 萧辉 包志明 摄影记者 丁刚 (发自武汉)

最大的特点就是快

  1月30日,34岁的李文亮接受财新记者电话采访时,还在憧憬着早日康复。“康复以后我还是要上一线的,现在疫情还在扩散,不想当逃兵”。

  李文亮是武汉市中心医院的眼科医生,一个月前的2019年12月30日下午,李文亮在一个150人左右的同学群中发布信息称:“华南水果海鲜市场确诊了7例SARS,在我们医院急诊科隔离”。李文亮在微信群里的提醒,揭开了被隐藏在政府公文中的真相,不久他被武汉公安部门定性为发布不实信息而遭到训诫。然而,随着新冠肺炎疫情迅猛发展,这位“吹哨人”成为前线医护人员的注脚:在接诊过程中自己被感染,病情一度恶化进了ICU,经过治疗后病情稳定好转。然而,2月5日,李文亮在微信中告诉财新记者,自己病情加重。6日21时许,突然传来他病情恶化、心脏停跳去世的消息。

  在武汉市中心医院后湖院区的呼吸与危重症医学科监护室,重症治疗医生使用ECMO(体外膜氧合肺,俗称人工肺)等生命支持手段对李文亮进行抢救。7日凌晨3时许,武汉市中心医院官微宣布,经全力抢救无效,李文亮于2月7日凌晨2点58分去世。李文亮成为本次武汉新冠疫情中第一位在岗位上感染殉职的医务人员,也是截至发稿时记者所知去世时最年轻的新冠肺炎死者。

  李文亮的病程突变,也正是姜利认为新冠肺炎最大的特点:“快,从好到不好,发展得非常快。在我的危重病房里,有的病人就在几个小时突然恶化。”

  新冠肺炎的快速发展,也让黄晓波心有余悸。他介绍,有一位62岁的患者,转入ICU后的第二天,身体状况恢复得还不错,指氧饱和度大概有90%,能自己在病床上做俯卧位。“我还和她说,你现在症状变轻了,要坚持住。”然而到了第三天,情况就急转直下,氧饱和度很低,迅速从高流量吸氧变成面罩通气,最终没有抢救过来。

  黄晓波表示,H7N9和H9N1这样的病毒感染发展速度会特别快,医生在治疗时会很快把所有的治疗措施都用上去。但新冠病毒不同,一开始发展得不快,而是到一定程度后突然恶化。

  彭志勇则更精确地把新冠肺炎的发作周期估计为三周,每周一个阶段。从有症状起病(轻症)发展到呼吸困难(重症),一般是一周时间。这一阶段,轻症的症状多数是乏力、喘气,有的人会发烧,有的人不发烧。彭志勇根据中南医院138个确诊病例的样本研究后发现,在第一阶段,最普遍的病症表现是发烧(98.6%)、乏力(69.6%)、咳嗽(59.4%)、肌痛(34.8%)和呼吸困难(31.2%),不那么普遍的症状有头疼、眩晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。

  进入第二周后,部分病人会突然病情加重进入重症阶段,一般会出现呼吸窘迫的现象。彭志勇介绍,“抵抗力强的人在这个阶段就开始好转,慢慢康复,而一些有基础病的老年人可能会发生并发症,比如呼吸衰竭、身体其他器官衰竭等,也就是发展到危重症。第二周是从重症发展成危重症的分水岭。”

  第三周则是危重症到死亡的分水岭。危重症患者有的经过治疗,淋巴细胞指数逐渐回升,免疫系统逐渐好转,就说明抢救回来了;而那些淋巴细胞一直往下掉的人,免疫系统最终被摧毁,出现多脏器衰竭,就会最终导致死亡。

  彭志勇认为,对一般病人来说,新冠肺炎两周左右就能治好,而对发展成重症、危重症的病人来说,“三周时间,熬过来了就活了,扛不过这三周的就死了”。

  彭志勇与其他一些专家进行的研究显示,新冠肺炎从出现症状到发展成呼吸困难,平均需要5天,到入院治疗平均需要7天,发展到急性呼吸窘迫综合征(ARDS)平均需要8天,从发生症状到转为危重症的时间中位数是10天左右。在年龄上,新冠肺炎患者平均年龄56岁,进入ICU的危重症患者平均年龄66岁,这意味着老年人患者更容易发展为危重症。研究还发现,约有四分之一的患者在最初1-2天内出现腹泻和恶心,然后再出现发热和呼吸困难,而危重症患者比普通患者更容易出现咽痛、呼吸困难、头晕、腹痛和厌食等症状。

  专家们认为,新冠肺炎早期症状不典型,是导致其快速传播的重要原因之一。如一位患者因为消化系统症状住院,谁都没想到他感染了新冠病毒,导致十多名医护人员和他的家人被传染了。这些非典型症状,增加了新冠肺炎甄别和确诊的难度。

  杜斌介绍,不少病例在发病初期,只有发热、无力等较轻微症状,但到第二周,大约有15%-20%的患者症状会突然加重,出现呼吸衰竭等症状,发展成重症病人。国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺也介绍,从目前经验看,有的新冠肺炎病人发病一开始就是持续高热,但有相当大一部分病人一开始只是中低热,症状并不明显,“甚至有的医生很形象地称之为‘它的症状和影像学看到肺炎的表现是分离的’,就是肺炎很重,但是症状不重。然而,过了一周后,部分病人的病情会突然加重。”

  随着病程进一步发展,进入危重期的新冠肺炎病人病情恶化的速度可能更快。“我们不敢带病情太重的病人外出做CT,一旦离开可靠的氧疗或呼吸支持,患者有可能在途中发生不可逆的病情恶化。”姜利说。

  为何新冠肺炎重症病人的情况会突然恶化?

  彭志勇表示,新冠病毒主要是攻击人的免疫系统,导致淋巴细胞下降,肺功能受损,呼吸衰竭,很多危重症病人是因为呼吸衰竭憋死的。也有很多病人的免疫力系统下降,导致多器官并发症,多器官衰竭而死。“我在临床上观察到三分之一的重症患者会出现全身炎症反应,导致多器官功能衰竭,发展成危重症,在某些病人身上,这个过程非常快,两三天就病危。”

  在此阶段,病人多个脏器都会出现问题。杜斌介绍,其中比较有共性的是明显的心肌损伤,部分危重病人的心肌损害标志物——肌钙蛋白指标甚至可达心梗病人的10倍。此外,还有不少危重症患者出现肾功能衰竭,显示其泌尿系统也遭攻击。

  北京一位三甲医院心内专家表示,肌钙蛋白指标如此之高,意味着患者心肌损伤已经非常严重,可诱发严重心律失常和心力衰竭。

  姜利补充说,新冠肺炎的共性,除了缺氧导致的心肌损伤,还有就是淋巴细胞绝对值会特别低,这是因为病毒攻击了人的免疫系统;第二个特点是多器官衰竭,先是呼吸衰竭,如果病情进一步恶化,随之而来的就是循环、肾等肺外器官衰竭。如果患者有其他的一些基础疾病,比如慢性肾功能不全,可能会更早地出现肾脏的问题。

  对于心肌损伤和肾衰竭等多器官受损究竟是由于新冠病毒自身毒性导致,还是病毒侵害机体导致其他病菌进入出现这些并发症,严谨的重症医学家们不愿轻易下结论。姜利提醒,还有一个不能忽视的问题,是二重感染。“很多患者在感染新冠病毒一周或更长时间后,很容易发生二重感染。这时候病毒还在,又来了新的细菌感染,患者可能体温降下来了之后又上来,白细胞恢复后,又会再下去。”

  她注意到,有些新冠肺炎患者最开始是没有痰的,但部分后来就会有脓性痰出来,这可能是已经合并了细菌性肺炎。“之前患者的免疫系统已经被病毒给毁得差不多了,就像一个破烂的棉絮,你再去撕一下,就破了。而且一旦出现二重感染,病程就变得很迁延,治疗时间越长,越容易出各种问题。”她停顿了一下,“另外,这个时候新冠病毒我也不敢说是不是完全没了。新冠病毒有自限性,但我们真的知道它多久会自己死吗?”

  另一种解释认为,新冠病毒是通过S-蛋白与人的ACE2(血管收缩素转化酶2)相互作用的分子机制,来感染人的呼吸道上皮细胞,从病毒学角度来说,ACE2作为新冠病毒的受体,在心脏和肾脏中高度表达。一位病毒学专家告诉财新记者,如果病毒在人体内能有通路,即病毒在患者体内可扩散到肾脏和心脏,也是可能攻击这些器官的。

  还有一种比较概念化的解释是“细胞因子风暴”——这似乎能比较切合解释34岁的李文亮为何突然病情恶化离世。

  人们从SARS和禽流感疫情中发现了一个现象,即青壮年一旦罹患后病情相对更为严重,一种理论性论述是因为年轻人免疫系统更强,对病毒入侵反应更剧烈,过度免疫导致过度的炎症反应,最极端的免疫攻击被称为“细胞因子风暴”,意指免疫系统瞬间火力全开,像风暴一样自杀式攻击外来病毒,但也会给自身肌体带来巨大伤害,尤其循环系统遭遇的冲击最大。

  财新记者翻查国内各省市关于新冠肺炎病例通报,确实发现有青壮年新冠肺炎患者因心脏问题过世的病例。2月4日,香港出现首例新型冠状病毒肺炎死亡病例,死者是一名曾于1月21日乘搭高铁到武汉并于两日后返港的39岁男病人。香港医院管理局总行政经理刘家献称,该患者从1月29日起出现肌肉痛,1月31日开始发烧,并于当日确诊感染新冠肺炎入院,初期情况较为稳定,主要症状是呼吸不畅,服用抗病毒药物治疗。2月2日后呼吸不畅情况加重,4日早6点突然心脏停跳,经抢救无效于四个小时后宣告死亡。

  刘家献对财新记者表示,该病人患有糖尿病,但一直都有服药,且考虑到患者年纪较轻,入院时自述此前没有心脏病史,当时也没有考虑可能出现心脏病。不过,该患者入院后,一直有用心电监护仪进行监测。

  湖北省卫健委1月24日的通报显示,一名36岁李姓男子因心脏骤停而去世,通报显示他并无慢性病史,1月9日,李某因发烧且乏力持续三天到医院求诊。入院时胸片显示双肺感染、白细胞升高,当时被诊断为病毒性肺炎。院方对他采取输氧、抗病毒、抗感染、抗炎等治疗手段。入院14天后,即1月23日午间,李某突然心率减慢,出现心跳停止、血压下降症状,后因心跳骤停抢救无效死亡。

  2月3日,在重庆的疫情通报中亦发现类似案例:1月24日,51岁的男患者黎某确诊感染新冠肺炎,该患者有多项基础疾病,包括2型糖尿病、陈旧性肺结核、乙肝等,化验结果显示其心肌梗死特异性指标高。2月2日午间,黎某心率突然下降,血氧饱和度猛降至38%,后因抢救无效死亡。

  不过,多位重症医学专家认可过度炎症反应,但对“细胞因子风暴”持谨慎态度——没有人检测过突然恶化时所谓细胞因子的变化,更何况从临床上看,患有基础疾病的老年人仍是新冠肺炎危重症及死亡的高发人群。

  财新记者综合多位一线危重症救治专家的数据和意见发现,即使在医疗干预的情况下,新冠肺炎患者有15%-20%会发展成重症病人,重症病人25%-30%会发展成危重症,但对于危重症新冠肺炎病人的死亡率,由于各自关注的病例病情严重程度和样本数量不同,各位专家的看法不一。负责在武汉多家大三甲和二级定点医院巡视的杜斌估算,新冠肺炎危重症患者总体死亡率在10%-20%;接管红会医院的黄晓波认为,危重症致死率是15%左右;彭志勇通过中南医院的病例数据统计分析显示是20%左右;在病人病情最严重的金银潭医院支援的姜利则表示,危重病人死亡率最高可达30%-40%。

  

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2020年2月5日,武汉市金银潭医院,医护人员在穿衣室穿戴防护装备。

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武汉市金银潭医院重症病房,向着镜头竖起大拇指的医护人员。

  “我的病区一开始来的时候接了10个病人,后来陆续死了6个。”姜利介绍,“ARDS(急性呼吸窘迫综合征)的死亡率约为30%-40%,现在的新冠肺炎也是ARDS,别的肺炎也会出现到发展到ARDS,包括禽流感,危重患者的病死率大约就在30%-40%的范围内。”

  彭志勇和黄晓波的数据,主要来源于他们所在医院的总体统计:彭志勇把2020年1月6日至1月28日入住中南医院的138个新冠肺炎病人看做重症病人,其中有36人转入ICU,视为危重症,之后陆续有28人康复出院,6人死亡,还有几名重症患者没有度过危险期,死亡率可能还会上升,因此彭志勇估算出重症转为危重症的比例是26%,而危重症致死率在20%左右;红会医院的危重症致死率和中南医院类似,其40多个转入ICU病房的患者中,目前死亡5人,康复5人,黄晓波估计危重症致死率是15%左右。

  即使按照最保守的杜斌的估计,危重症死亡率10%-20%,这也意味着,即使在获得有效诊治的情况下,新冠肺炎患者的死亡率仍可达到0.6%-1%。

  一个可资参考的公开数据是,截至2月6日24时,国家卫健委收到31个省份和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例31161例,累计死亡病例636例。湖北省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎病例22112例,其中武汉市11618例;累计死亡618例,其中武汉市478例。以此计算,中国内地31个省份新冠肺炎确诊病例病死率是2.0%,湖北确诊病例病死率为2.8%,武汉则高达4.1%。如果去掉湖北,其他省份确诊病例的病死率是0.19%,也就是说武汉确诊病例病死率是湖北之外全国总体水平的22倍。

  之所以出现这样高企的死亡率,主要原因就是武汉不少患者得不到及时确诊和救治,延误了时机,从轻症拖延成了重症再到危重症,甚至财新记者在前线获悉的患者高烧不退、呼吸衰竭但无法就医进而病死家中的惨剧都不是一例两例。比如1月25日大年初一晚上10点,江岸区万松园街道一位82岁的疑似患者老人高烧去世,死者家属打电话要求社区处理遗体,社区一遍遍给民政局、卫生局、疾控中心、社区卫生院、殡仪馆打电话,因为其并未确诊为新冠病人,但所有人都怀疑其大概率死于新冠肺炎,各政府部门无法按新冠病人死亡的既定流程作业,一直到第二天中午12点,社区卫生院才来给遗体消毒,然后殡仪馆来车拉走遗体。期间患者家属多次情绪激动,在社区到处走动。之后死者家属也被诊断为疑似病人。街道要求社区工作人员挨家挨户上门登记排查发热患者的情况,早晚二次汇报居民发热情况。统计结果显示,当时该社区里有17名发热疑似病患,死亡2人,后来2名社区网格员也出现发烧现象,工作人员不再入户排查,改为每天电话了解情况。

  令人担忧的是,由于新冠病毒对下呼吸道系统特别是肺部的攻击尤甚,很多危重症患者就算出院康复,也会有比较严重的后遗症。杜斌表示,有证据表明,患者康复出院了,可能在六个月甚至一年的时间里,心肺功能依然恢复不到从前的水平,比如走路时喘气的时间明显缩短。

  姜利表示,新冠肺炎患者治愈后还可能会有后续影响。一是肺功能受损,这是由于不可逆的肺纤维化;二是这次患病经历造成的心理影响,有点像创伤后应激反应,“很多病人和我聊过,说经历过这次,他这一辈子都不想再进ICU了。”

版面编辑:张翔宇
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