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封面报道|四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策

来源于 《财新周刊》 2020年第5期 出版日期 2020年02月10日
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全中国重症医学人员云集武汉,降低死亡率的阻击战进入关键时分,医生在做什么?危重病人靠什么活下来?缓解问题的关键在哪里?
《财新周刊》 文|财新记者 高昱 萧辉 包志明 摄影记者 丁刚 (发自武汉)

如何降低死亡率

  北京复兴医院重症医学科教授席修明在接受财新记者采访时,曾谈及此次抗击新冠肺炎中重症医学的作用:“重症医学的关键作用在于生命的维持,因为病毒感染是自限性疾病,即使不用药物治疗,病毒到了一定时间就自己死了,只要帮助病人扛过这段时间,病毒死掉了,人就回来了。”

  作为本地大三甲医院重症医学科的主任,彭志勇就戏称自己是“维持会会长”。他告诉财新记者,ICU最主要的任务是帮助病人维持生命体征。病人呼吸衰竭,同时会诱发多器官衰竭。不同的病人临床有不同的症状,呼吸困难就给病人供氧,肾功能衰竭的病人就做透析,休克的病人就用ECMO抢救。“病人缺什么就给他补充什么,维持病人生命,等待病人免疫系统恢复,把病毒清除掉。”

  1月28日,彭志勇接手的第一例新冠肺炎病例胡先生康复出院,他也是武汉第一例使用ECMO抢救成功的危重症新冠肺炎病人。

  感染新冠病毒的危重症病人面临的首要问题是呼吸衰竭,给危重症患者供氧,保证病人体内的氧饱和度达到一定数值,是危重症抢救的基本路径。抢救危重症病人,一般可分为四种方法,一是经鼻高流量吸氧,二是无创呼吸机支持,三是气管插管有创呼吸机支持,以及俯卧位和肺复张;对于上述方法效果不好的,还可以采用体外膜氧合肺(ECMO)抢救。

  姜利说:“我们有这些不同的手段,一个比一个劲大,前一种手段不行,我们就及时用劲更大的去代替它,这样能够让病人体里整个机体不总处在缺氧的状态下。”

  彭志勇的病人胡先生一度呼吸衰竭,氧饱和度严重不足,无创通气和有创插管都先后使用,依然不见效果,病人眼看不行了,彭志勇最后决定采用ECMO抢救:把管子放入病人的血管里,把血引出来,通过体外把氧气打入血液里,再用管子把充满氧饱和度的血导入人体内。

  八名医护人员,耗时一个多小时,胡先生最终抢救了过来,1月28日康复出院。ECMO被称为“最后一道守护者”,但彭志勇觉得不能过分夸大ECMO的效果,他认为使用ECMO治疗是不得已而为之的拯救式治疗。中南医院有两台ECMO,彭志勇使用五次ECMO抢救病人,活下来的仅有两位病人。

  

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武汉大学中南医院抢救室,一名感染新冠肺炎后痊愈,再次回到工作岗位的护士。

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2020年2月4日,武汉大学中南医院抢救室外,一名没有防护服的家属用塑料布替代。

  对于援助红会医院的黄晓波来说,最痛苦之处在于抢救设备不足,只能眼睁睁看着病人生命流逝。红会医院是二级医院,没有ECMO,只能采用高流量氧气和无创机械通气两种抢救方式,没有负压病房,连有创插管都不能做,担心病人呼出来的病毒在气溶胶中污染环境。

  “我们纵使有十八般武艺,也只能摆出二板斧。”黄晓波觉得很无奈,接手红会医院ICU以来,死了五个危重患者。除了两个年纪大、状况非常糟糕的病人,黄晓波认为其他三名病人,如果采用ECMO救急,还有机会抢救回来,延长其生命,等待免疫系统恢复。

  2月5日早上,又一名老年病人去世。一位年轻的男医生和一名女护士当场哭了,他们怀疑是不是自己不够努力,是不是哪个环节犯了错误。黄晓波疏导他们,现实条件如此,只能尽全力抢救病人,这是医生的大义;只要是醒着的人,医生就要多给他们一点鼓励,安抚他们,让他们觉得还有希望。

  缺乏必要的抢救设备,黄晓波曾经考虑把危重症病人转送到条件好的大医院去,但需要市卫健委批准,手续很麻烦,其他大医院床位也很紧张;而且危重病人插管转移,很容易出问题。黄晓波最终意识到,危重症患者只能他们自己救。

  黄晓波带着医疗队成员改造了高流量氧疗。危重病人很多都需要高流量氧疗,但是医院电压达不到,报警器经常报警。黄晓波创造性改造了已有设备,在高流量氧疗设备钢瓶的旁边再加个储气面罩,同时在无创机器供氧时增加一条无创氧气通道,两个钢瓶供氧,加一个管道供氧,相当于三股氧气供氧,基本能把病人的供氧维持住。

  2月4日,黄晓波又建议红会医院建一个负压室,可以抽吸气体,把抽进去的有病毒气体进行消毒,再释放出来,负压病房建好,就可以使用有创插管抢救濒危病人。

  医生们要面对的,还有病人病情突然恶化。前几天,黄晓波收治一名62岁的老人,刚开始状态还可以,第二天的氧饱和度数值就降得很低,黄晓波给他做无创机器供氧,依然不行,病人濒死,黄晓波意识到不采用ECMO病人可能就撑不过了。他到处借ECMO,借不到。一天后,老人死了。

  很多临床医生也向财新记者谈及,最重要的是病人自身能扛到病毒自己的大限到来那一天,不能夸大ECMO的作用,也不能不切实际地盼望神药降世。

  此次新冠肺炎所导致的急性呼吸窘迫综合征比他们日常工作所见的要严重,而且危重症患者往往是有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的高龄老人,有的合并多种基础疾病,一旦危重病人出现肺外多脏器衰竭,无论ECMO生命支持系统,还是针对病毒的所谓特效药,都已经难以奏效。

  “对于危重症患者,重要的还是维持住病人的生命体征,等待病毒的自限期,等待病人的免疫系统慢慢恢复。”黄晓波说,“这个过程最主要还是靠病人自己熬,精神状态和信念很重要,求生欲强的就挺过来了,熬不过去的就死了。”

  一位40岁的女病人给黄晓波留下深刻印象。她是一个11岁孩子的母亲。黄晓波去留观室查房,连续三次都在留观室看到那名女病人,她的丈夫在旁边陪护,一直在病床边给她鼓劲。

  1月30日,ICU病房改建好,黄晓波将女病人转入ICU病房。留观室在四楼,ICU在七楼,从四楼转移到七楼的十多分钟时间里,要维持供氧是个难题。当时这名女病人呼吸衰竭,脉动降到个位数,状况一度非常危险。病人的丈夫一直在她身旁喊:“老婆坚持住,为了孩子也要坚持住。”病人很努力想要活下来,转入ICU病房,上无创机器供氧,她的氧饱和度上升,两三天后能吃东西,活下来了。

版面编辑:张翔宇
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