“痨病”回潮阴影

　　从辛追夫人到康熙大帝，从萧红到郁达夫，从鲁迅和他创作的华小栓，到卡夫卡、肖邦、契诃夫、济慈、拜伦，他们在人类历史上扮演了不同的角色，但是他们都曾罹患同样一种“白色瘟疫”——肺结核。这种被中国人称为“痨病”的疾病，只是结核病最普遍的一种表现形式。

　　作为一种几乎伴随人类整个历史的古老疾病，结核病仅在过去200年中就夺取了超过10亿人的生命，是夺取人类性命最多的一种疾病。在全球范围内，几乎每三个人就有一个结核病菌携带者，在他们的一生中有5%-15%的可能患上结核病，如今，每年仍有超过150万人死于结核病。

　　上世纪40年代特效药链霉素的发现，曾经让结核病不再是一种不治之症。此后更多药物的出现，一度让人类看到了消灭结核病的曙光。但现实如此残酷，这场战斗，人类始终无法取得最后的胜利，甚至开始渐渐落到下风。

　　糖尿病的大规模出现，让结核病的防控出现更多的变数。作为一种“富贵病”，随着生活条件的改善，糖尿病正在从发达国家向发展中国家蔓延。这有可能让一直处在下降过程中的结核病，重新呈现上升的趋势。中国是被最着重提到的国家。

　　10月27日，在国际肺病大会召开前夕，WHO消灭结核合作组织执行秘书长鲁西卡•迪特尤（Lucica Ditiu）对财新记者表示，在过去二三十年中，艾滋病与结核病的结合已经夺取了众多病人的性命，原因就是艾滋病会让结核病菌携带者几乎肯定发病。而一般来说，结核病菌携带者的发病率是5%-15%，但是如果结合糖尿病，这个比例将提高3倍以上。

　　结核病的诊断、治疗并不复杂，为什么情况如此严重？在许多世卫组织专家看来，这已是人类的一个耻辱。

长翅膀的“埃博拉”

　　结核病是一种几乎伴随人类历史的古老疾病，中国民间俗称“痨病”。由于结核杆菌多数是由呼吸系统进入人体，导致肺受到感染，因此很多人直接把结核病称为“肺结核”。但实际上，其他器官也同样可能被结核病菌入侵，造成肾结核、骨结核等顽症。

　　1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，更多抗生素、卡介苗和化疗药物的问世使得人类在与肺结核抗争史上取得里程碑式的胜利。为此，美国甚至在上世纪80年代初认为，肺结核不会进入新世纪。

　　但情况并非如此乐观。近年来，由于不少国家对结核病的忽视，减少了财政投入，再加上人口的增长、流动人口的增加、艾滋病毒感染的传播，使结核病流行下降缓慢，有的国家和地区还有所回升。

　　鲁西卡•迪特尤说，过去200年中，结核病是夺取人类性命最多的一种疾病，总数达到10亿人，但是人类目前应对结核病的手段，在最近几十年没有明显进步。现在还是用几十年前一样的显微镜、一样的疫苗，但是结核病的治疗手段其实并不复杂，现在仍然是这种情况，对于人类来说是一种耻辱。

　　据WHO统计，2013年全球新增结核病例有900万个，有150万人死于结核病，其中51万人是妇女，8万人是儿童。

　　造成上述情况的原因主要是近20年世界许多地区政策上的忽视，致使肺结核防治系统遭到破坏甚至消失；艾滋病人感染肺结核的几率是常人的30倍，大部分艾滋病患者都死于肺结核，随着艾滋病在全球蔓延，肺结核病人也在快速增加，多种耐药性结核病菌株的产生，增加了肺结核防治的难度。

　　在美国新泽西全球结核病研究所主任李•莱士曼（Lee Reishman）看来，结核病已经被遗忘，但并未离去。

　　他说，美国在上世纪八九十年代曾经出现一次回潮，主要原因是艾滋病的流行，结核病主要在穷人、无家可归者中间出现，和当时美国政府取消了对于结核病防控的支持有关，此后美国花费巨大的代价进行防控，才在本世纪重新进入下降趋势，目前已经达到历史性的低点，全国不到1万人，每10万人3个。“成功是由于重视，回潮是由于忽视。”

　　肺结核与艾滋病的结合加重了贫困国家公共健康问题，例如肯尼亚就是随着HIV患者的增加，结核病开始暴发。国际防痨和肺病联合会主席、美国布朗大学教授简•卡特（Jane Carter）说，目前全世界大约每三个艾滋病病毒感染者中就有一个人同时患上肺结核，30%-40%的艾滋病患者会最终死于肺结核。

　　虽然糖尿病对于结核病的促进作用没有艾滋病那么强，但是由于发展中国家巨大的感染者基数，这仍然会带来严重的公共健康问题。“中国、印度将会随着肥胖、糖尿病的增加，出现结核病的大幅度增加。”卡特教授说。

　　2003年，WHO宣布结核是人类最大的杀手，但是10年后情况变得更糟。

　　国际防痨和肺病联合会技术顾问伊格纳西奥•蒙内德罗（Ignacio Monedero）说，结核病是长翅膀的埃博拉。埃博拉在非洲已经夺取了5000人的生命，但是每年有30万非洲人死于结核，而且在由于治疗方法不当而导致的多耐药结核患者中，死亡率高达50%。

　　蒙内德罗说，多耐药结核（患者对至少两种关键的一线结核病治疗药物产生耐药）正在失去控制，但是没有人真正关心这种大规模蔓延的疾病。

　　他说，结核病是一种穷人病，多耐药结核病人更是穷人中的穷人。但是制药公司并未看到这个市场，现在所有国家都缺药。这不光是一个科学问题、公共卫生问题，更是一个社会问题。“很难说具体是谁的责任，这跟发达国家在自己的发病率下降后放弃研究有关，目前的重新开始重视，也是因为多耐药结核也开始威胁到发达国家。”

　　根据WHO的统计，2013年，全球有48万新增多耐药结核病人，其中三分之一集中在三个国家，印度有6.2万人，中国有5.4万人，俄罗斯有4.1万人。

　　而且和几个美元就可以治愈的普通结核相比，多耐药的治疗费用接近1万美元，治疗周期长达两年，并且有严重的副作用，比如耳聋、呕吐、腹泻等，对许多病人来说，是耳聋还是死亡，几乎是仅有的两个选择。

　　和普通结核发病率的下降趋势不同，耐药结核的发病率正在上升。每年，一个未被治疗的多耐药结核患者可以感染10人-15人。鲁西卡•迪特尤说，在南非，每个月死于结核的人就有5000人。我敢说，全世界不久要为多耐药结核付出代价。

　　“在耐药结核的发生率上，中国与全球面临同样的挑战，”上海肺科医院结核科主任范琳对财新记者说，中国2010年结核病流调资料显示总耐药率高达42.1%，耐多药率6.8%，广泛耐药率2.1%，耐药结核病控制缓慢，耐药结核病对公众健康的确构成威胁。主要原因是缺乏有效疫苗、缺乏更多新药，目前广泛使用的诊断工具仍然落后，一线药物仍然是1943年-1970年间研发的老药。

　　北京胸科医院副院长、中国疾控中心结核病防治临床中心副主任李亮表示，中国耐药结核表现在疫情升高、治愈水平较低（不足50%），诊断较慢、治疗时间长（两年以上）以及管理困难。中国耐药结核病数量居全球第二位。耐药结核病的流行导致健康人一旦患结核病就可能是耐药结核病，从而对结核病控制构成重大挑战。

2050年消灭？

　　10月30日在西班牙巴塞罗那召开国际肺病大会期间，WHO提出2050年消灭结核病的终极目标。

　　在由国际媒体基金会（NPF）组织的研讨会上，WHO全球结核项目主任马里奥•拉维格里奥尼（Mario Raviglione）介绍，WHO提出的目标是2035年实现全球的结核病，零死亡、零发病、零痛苦，具体指标是发病率从目前的全球每10万人125人，降低到10人以下，如果这个目标可以实现，最终的目标就是在2050年把每10万人发病数降低到0.1人，即100万个人中间只有1个以下。

　　这个时候，就可以正式宣布，人类已经消灭了结核病。

　　从目前的数据上看，全球结核病的发病率是每10万人中有125人，全球大约有1100万结核病患者，根据WHO的评估，每年新增的结核病患者900万人，如果他们能够得到正规的治疗，近90%可以在六到九个月内被治愈，但是，每年由于治疗不当而新增的多耐药结核病患者有45万，对这些患者来说，治疗周期要长得多、成本要昂贵得多。

　　WHO的信心，主要来自美国和西欧的成功，在“二战”后，随着诊断治疗条件的改善，美国、西欧结核病发病率每年下降10%，他们认为，如果在全球水平上可以在2025年达到10%的下降速度，这就有希望在2035年实现每10万人10个以下发病的目标。

　　他们的信心，也来自过去20年取得的成绩。自从1995年至今，全球有5600万结核病人被治愈，让结核病的死亡率减少了45%。马里奥•拉维格里奥尼说，随着新的诊断、治疗技术的出现，下降应该可以更快。关键这种疾病是可以治愈的，只要按照正确的程序，如果不治，可能致命，如果治疗的方法不对，也可能致命。

　　由于治疗方法不当而导致的多耐药结核甚至极耐药结核，仍然是国际结核病防控面临的巨大难题。此外，艾滋病与结核病的合并症患者也是需要被重点关注的人群。

　　一种令人产生忧虑的趋势，是近年来全球结核病的下降趋势开始放缓，世卫组织认为这可能与糖尿病在发展中国家的迅速增多有关，根据最近几年的研究，在结核病菌携带者中间，糖尿病会让这些携带者发病的可能性从过去的5%-15%提高3倍以上。国际结核与肺病联合会资深顾问安东尼•哈里斯（Anthony Harris）甚至认为，再过几年，全球结核病的下降趋势可能被逆转。

　　他认为，这其中可能的原因是，糖尿病破坏细胞的免疫能力和肺部的防御力，导致了结核病的易发，但是科学界还并不知道具体的机制。根据世卫组织的统计，有糖尿病的结核病人死亡的概率比没有糖尿病的结核病人高85%。

　　李亮说，糖尿病是结核病最主要的合并症。在中国15%-20%结核病合并糖尿病。一旦合并糖尿病，其治疗更为困难，治愈效果更差。中国是全球结核病高疫情国家，也是糖尿病高疫情国家，两病合并在一起同样在中国很常见，也给两病防治造成极大困难。

　　为了达到尽快消灭结核病的目标，WHO提出目前需要关注的五个重点工作，包括尽可能找到未被发现的结核病患者、对多耐药结核病加以重视、增加对于艾滋病-结核病合并症患者的关注、尽快弥补在结核病防控资金上的缺口、加强对于基础研究和创新的投入。

　　一个非常重要的工作，是如何减少结核病菌携带者的数量。在美国，每个人都要做结核病菌抗体检测，如果确认是结核病菌携带者，就免费提供九个月的药物，让这些携带者在未发病前就杀死体内的病菌。这些药物的成本，实际上只有5美元。

　　但是如果要把这一筛查扩展到全球，还是一项非常繁重的工作，因此世卫组织强烈建议首先在易感人群中实施系统性的筛查，包括艾滋病患者、与肺结核患者有接触的人群、经历过抗肿瘤或透析治疗的免疫力下降的患者，以及监狱犯人、医疗工作者、来自高结核风险地区的难民等易感群体。

　　虽然目前世卫组织还并不建议各国马上实施糖尿病与结核带菌者的双向筛查（给糖尿病人进行结核病菌检测，给结核带菌者进行糖尿病检测），但是这在今后几年将是非常重要的一项工作。

中国行动迟缓？

　　流行病学调查显示，中国有5.5亿结核菌感染者。其中，有5%-10%的人会在一生的某个时候成为结核病人。目前中国有500万结核病人，是全球结核病负担最重的国家。此外，每年中国还有130万新发结核病患者，其中包括耐多药结核10万人。而在耐多药结核病人中，每年新增9000例广泛性耐药结核。

　　中国和印度是全球耐多药结核患者数量最多的两个国家。目前，普通结核的治疗需要六个月，耐多药结核病则需18个月，药物毒副作用更大，治愈率仅有50%多一点，而广泛性耐药结核病几乎无法治疗。

　　哈里斯说，目前全球已有超过100万的糖尿病与结核病合并患者，其中一半在中国和印度，印度有30万人，中国有15万人。这个数字只是最初步的数字，以后会大幅度增加，因为印度有6300万糖尿病患者，每年新增的结核病患者有220万人，而中国有9200万糖尿病患者，每年新增的结核病患者有100万人。

　　他认为，糖尿病快速增加的原因是快速城市化，生活方式的改变，吃更多的快餐、缺乏锻炼。因此需要及时在结核病患者中发现糖尿病患者、在糖尿病患者中发现结核病患者，这种双向筛查不仅有利于及时发现合并症患者，也有利于进行规范的治疗。

　　哈里斯指出，根据WHO的预测，到2030年全球将有5.5亿人罹患糖尿病，在2035年达到6亿人，如果糖尿病人和结核病人是完全分开的两个人群，就没什么好说。但是这是不可能的，因为全球有20亿人携带结核菌，他们中5%-15%将在一生中发展成为结核病，而糖尿病会增加结核病的风险2-3倍，艾滋病会增加30倍。

　　而且，有糖尿病的结核病人死亡的概率比没有糖尿病的结核病人高85%，这种伴随发病情况，更难诊断、更多死亡、更易复发、更难治疗。

　　目前，糖尿病和结核病的相互促进作用，是国际公共卫生领域最前沿的课题，还没明确答案。这有可能是糖尿病的治疗药物导致患者免疫功能下降，糖尿病本身破坏细胞的免疫能力和肺部的防御力，但是并不知道具体的机制。

　　2011年至2012年，国际防痨和肺病联合会曾经在中国和印度开展了大规模的糖尿病与结核病双向筛查，规模都在1万人以上，结果发现，糖尿病患者的结核病发病率是普通人群的5倍多。

　　在这个结果出来后，印度立刻决定把糖尿病与结核病的双向筛查扩大至全国范围，做出这个决定的速度甚至比这项研究发表的速度还要快，至今印度把这一工作扩大到全国四分之一的地区，已经完成4000万人的筛查。

　　“但是拥有5.5亿结核病携带者的中国，似乎对于这项工作并不是很感兴趣。”哈里斯说。

　　国际防痨和肺病联合会资深顾问林岩介绍，2011年8月WHO发布关于双向筛查指南后，中国随后开展双向筛查实验，范围是在五家糖尿病医院，六家结核病医院，结果发现糖尿病人患结核病的比例是普通人的6.5倍，结核病人患糖尿病的比例是普通人的1.3倍。

　　2012年实验结束后，中国的考虑是，这种筛查手段是否可以推广到社区。因此中国选择在昆明的10个社区实验，包括城市郊区和农村，结果在2942名糖尿病患者中共发现7例结核病，是普通人群的3倍。林岩说，中国城市和农村社区的医疗水平参差不齐，因此产生的数据仍然有很大出入。

　　“在中国开展结核病糖尿病双向筛查是由我组织的。”李亮对财新记者表示，筛查的结果也显示这个问题在中国很严重。

　　他说，双向筛查实验结束后，我们不是不感兴趣，但我们的工作和印度不一样。我们已经在制定中国结核病合并糖尿病诊疗指南和技术方案，并逐步在全国推广。中国各地情况不一样，不能一蹴而就。“其实中国医疗机构在结核病中筛查糖尿病几乎成为常规。而在糖尿病中筛结核，一是比例低（0.5%），二是成本效益不高，故不太普及。”

　　李亮说，中国在过去20年中，结核病的发病率实现了显著的下降，主要是国家重视，制定了多个国家结核病防治规划，结核病防治经费从4000万元/年提高到5亿元/年，逐步开展耐药结核病基线调查和全国结核病流行病学调查，加强实验室能力和质量，在全国建立四级防痨网络以及定点医疗机构体系，并积极开展国际合作，提高诊断和治疗水平。

　　范琳说，从1990年到2010年结核病发病率和发现率出现了3.4%的年递减率，菌阳患病率及死亡率均出现较明显的下降，其中菌阳患病率20年内减少一半，结核病死亡率约减少80%，关键在于政府支持力度加大，明显提高了对结核病防控的关注及投入，在2005年实现了DOTS策略（全程监督短程化疗）覆盖率达到100%，这是值得借鉴的管理模式，在中国的大环境下比较实用的管理方法。

　　在她看来，WHO专家认为中国对此不是很感兴趣的原因，主要是因为中国全国人口基数很庞大，在全国范围内大规模地进行双向筛查，除了需要大规模调动结核病防控机构，还需要调动所有的综合型医院的内分泌科室、所有的社区服务中心等协同参加，工作量之大绝非很快就能部署及完成，需要前期充分地准备及妥善地安排。

　　针对WHO希望2050年消灭结核病的蓝图，李亮认为，消灭一个传染病至少需要三个条件，一是好的疫苗，二是快速敏感的诊断技术，三是好的药物及方案。这三个条件在结核病尚不具备，因此消灭结核病还需较长时间。■