儿科医生告急

　　编者按：过年期间，家家户户谈论的焦点，无非就是孩子。孩子是每个家庭的心头肉；但保障孩子健康成长的儿科医生数量，却陷入短缺告急的窘境。2015年底，北京、南京、上海、广州等多地，这种状况集中出现。这是为什么？在短期内，家长们的努力能够突破此一困境吗？如果不行，中国孩子的健康，谁来守护？

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　　儿科医生奇缺，部分医院暂停儿科急诊！2015年底，北京、南京、上海、广州等多地，这种状况集中出现。

　　据财新记者了解，在全国多个城市，越来越多的医院因儿科医生不足，暂停夜间急诊或普通急诊。未暂停急诊的医院，急诊高峰排队时间已长达四小时以上，有患儿输液排队需要等候一夜，各大医院儿科几乎都人满为患。

　　元旦期间，为应对儿科急诊高峰，上海卫计委启动应急方案，为四家市级儿科特色医院调动支援医师，增补护理人员，招募百人志愿者，延长工作时间，以满足病患需求。

　　《2014中国卫生统计年鉴》数据显示，在中国每年增加约8万名医生的情况下，全国儿科医生的数量，自新医改推动五年来净减少5000人。全国平均每千名儿童只拥有0.43位儿科医生，比起发达国家1名儿科医生服务1000名儿童的标准，中国儿科医患配比严重不足，中国儿科医生缺口至少20万人。

　　随着全面二孩政策的放开，未来几年，预计中国每年将新增约300万名儿童。如果儿科医生不能快速扩充人手，“儿童看病难”现象将愈演愈烈。

　　儿科医生奇缺，怎么办？为解决“供需难题”，各大医院纷纷出招。

　　首都儿研所从2015年9月起实行按病情危重程度，对患者分流；广东省妇幼保健院儿科门诊部实行限号，高峰时节启动备班医生支援儿科急诊；多家医院对儿科医生实行退休返聘，最年长的医生已经74岁；大部分儿童医院因常年缺人，不断降低招聘标准，甚至要求新晋医生上岗必须先到儿科工作两年；实在“没招”的医院干脆暂停儿科急诊，甚至取消儿科。

推行分级诊疗难

　　在首都儿科研究所附属儿童医院（下称首都儿研所）门口，从早到晚，人流涌动，孩啼不止，一张5元的挂号票已经被“黄牛”炒到600元，仍一号难求。

　　首都儿研所王医生向财新记者介绍，2015年，医院日门诊量已经达到7000人次以上，处于饱和状态。“最近几年，每年增长幅度都在10%左右，外地患者大量涌入，医院分流挂号渠道，做分级诊疗，腾挪床位，仍然无法满足需求。”

　　家长痛苦难捱。“孩子高烧近40度，夜里挂急诊仍排到200多号，排队时间加起来就有六七个小时，医生问诊时间还不到两分钟！”大量从外地来京看病的患儿及家属，在过道里席地而坐，精疲力尽。

　　儿科医生已经在超负荷运转。王医生介绍说，他平均每天工作10小时以上，每天门诊量在150人左右。每隔三天，他还要值一次夜班，从早上8点工作到第二天中午12点，中间几乎没有休息时间。“医院里负责门诊、急诊、住院病房的儿科医生全部在连轴转，但值班表仍然排不过来，我最近三四年都没有休过年假，经常隔几周才能有个双休假。”

　　但实际上，大多数儿科患者并不需要拥挤到大医院的急诊中心就诊。据广州市妇女儿童医疗中心统计，该院三年来40万人次的急诊病例中，超过八成属于非紧急病症，按照分级制度，本来可以选择看门诊，而不必去挤急诊。“比如腹泻、呕吐、呼吸道的疾病，完全可以在基层医院处理。”上海儿童医学中心心内科副主任医师刘廷亮表示，急诊资源应该用于救治危重症患儿，医疗卫生系统要加强儿童常见病护理知识宣传，家长也应该具备基本的判断和处理能力。

　　分级诊疗被视为快速解决困局的最佳方案。据调查，中国现阶段14岁以下儿童接近3亿人，生活在农村的儿童接近2亿人，全国农村留守儿童数量约为6102.55万。如果能在基层医疗机构解决问题，将快速缓解大医院的儿童就诊压力。

　　困局在于，极度匮乏的儿科医生分布严重不均，和一二线城市相比，三四线城市更为奇缺。

　　“本科以上学历的儿科医生多集中在大城市专科医院和大型综合医院的儿科，而乡镇卫生院本科学历的占比不超过5%，一半以上的儿科医生只有中专学历。”北京三甲医院儿科医生刘医生介绍说。

　　二级医院及区县级医院的情况也不乐观。

　　甘肃西南某县第一人民医院（二甲医院）儿科医生孟举对财新记者表示，他所在的医院是当地最好的医院，儿科编制共10人，除去进修、培训、刚上岗的人员，实际具有工作能力的医生只有五六人，而该县人口50万人，且当地其他医院都没有特设的儿科和专业的儿科医生。

专科医院建设不足

　　尽管目前儿科医疗资源已是捉襟见肘，但中国尚无儿科发展的总体规划和远期目标。北京市卫生局妇幼和精神卫生处处长吕璠表示，在目前儿科医疗资源奇缺的情况下，如何进行合理有效的调控和布局，使有限的医疗资源发挥最大化的功能，显得尤为重要。

　　全国第六次人口普查结果显示，中国0岁-14岁儿童超过2.2亿人，约占人口总数的16.6%。由于抵抗能力弱，儿童患病的机会往往大于成人。南方医药经济研究所数据也显示，儿科疾病占所有就诊人数的20%。

　　《2014中国卫生统计年鉴》显示，2013年，综合医院儿科门诊人次接近2亿，占总人次的9.75%。而中国共有93405名儿科职业医师（含助理医师），仅占总数的3.9%。儿童医院病床使用率103%，每床出院人数47.8人，病床周转次数达49.3次，在所有卫生机构中最高。

　　以北京为例，长期以来，虽然人口不断增加，北京儿童医院、首都儿科研究所成为北京市内仅有的两家大型儿童三甲医院。“详尽的检查和治疗只有专科医院才有能力承担，因此应下大力气建设儿科专科医院，综合医院的儿科只是专科医院的补充。”

　　中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵曾表示，目前，中国共有儿童医院68家(其中政府兴办48家)，占1.3万家医院总数0.52%。就床位而言，全国儿科床位数是258224张，仅占全国总床位数的6.4%。

　　社会资本办医备受政策鼓励，但儿童医院却是社会资本不愿触及的领地。深圳儿童医院普外、新生儿外科副主任医师裴洪岗指出，综合医院儿科不赚钱，恰恰是市场化不足的体现。

　　除经济原因外，评级及晋升难也是阻碍儿童医院发展的重要原因。

　　中国医生的专业性评价指标主要包括发表论文指数和科研基金两大项。“无论是药品、器械，还是临床，一般都是先做成人研究，再做儿童研究，而且没有人愿意用自己的孩子‘试药’‘试疗’，导致儿科医生发表论文和拿科研基金都很难，这严重阻碍了儿科医生的培养晋升。”刘医生说。

　　朱宗涵认为，政府投入不足已阻碍了儿科的发展。“不仅儿童疾病很少会被列为国家重大科研项目，而且在公共卫生领域中，对儿童健康的关注度也很低。以中国医师协会接连几年开展的对全国儿童生长发育的监测为例，截至目前都是由协会自己筹资进行，得不到国家科研经费的支持。”

　　儿科医生流失情况日趋突出。来自卫生部人才服务交流中心的数据显示，2011年与2005年相比，在执业类别为儿科的执业医师中，有超过一半的人员离开儿科。而根据中华医学会儿科分会的数据，平均每年每家医院有两名儿科医师离开岗位。2012年至2014年，广州市妇女儿童医疗中心医务人员离职人数分别为50人、67人、52人，比其他科室高出许多。

　　“这两年，我们科室的人走了三分之一。有的去私立医院，有的去做医药代表了。” 刘廷亮对财新记者表示。近年来，上海很多三甲医院儿科因儿科医生奇缺逐渐萎缩。“仁济医院、中山医院基本都没有儿科了，上海儿科诊疗基本就靠四家专科医院，本地患者加上大量外地患者，医院早就不堪负荷。”

完善培训体系仍需等待

　　近年来，儿科医生队伍缺乏新人加入。早在2011年，朱宗涵就提醒过，15年来，全国儿科医生仅增加5000名。类似“医院招聘儿科医生，无人前来报考应聘”的新闻屡屡见诸媒体。

　　“医学院临床本硕连读七年制，硕士时全班三十多人只有两个人选择了儿科。”首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科医生崔菲菲对财新记者表示，很多人不愿做儿科，儿科招聘门槛较低。很多人先应聘成人科室，不行了再找儿科工作。

　　为缓解儿科医生不足的困局，2015年7月27日，国家卫计委曾发布通知，“自2015年起，在医师资格考试中对院前急救和儿科岗位从业人员，开展加试相关专业内容的加分考试。”考生未能通过全国统一考试，通过加分满足合格线的，“其执业资格将仅限定在院前急救、儿科岗位。”此一政策，被视为降低儿科医生执业门槛的标志。

　　安徽省蚌埠医学院第一附属医院张俊祥对财新记者表示，对急诊、儿科加试降分录取，不失为短期内解决医生短缺的一种有效做法。他强调，降分的幅度仍应控制好。5分、10分并不代表太大的临床能力和技术水平差异，却可以满足一些学生的从医意愿，并在一定程度上缓解急诊、儿科人才奇缺的状况。

　　更多人持反对意见。裴洪岗认为，此次通知是“无奈的应急之举”，会造成一个恶性循环：儿科一再降低用人标准，医疗质量逐步下降，医患矛盾随之激化，暴力事件增多。而每一次暴力事件使得更多学生远离儿科专业，加速医生流失。

　　首都儿研所王医生认为，医师资格考试全是选择题，以百分制计算，考满60分就能合格。“对于受过良好教育的医学学生来说，通过考试几乎没有难度。”儿科患者基本不能完整表述病情，儿科因此被称为“哑科”。按照国际上的统计，即便是发达国家，医学临床的确诊率也仅为70%左右，即有30%左右的误诊率。在如此苛刻的要求下，儿科医生需要有更高的临床技能。

　　取消儿科专业教育，被认为是现今儿科医生奇缺的重要原因。1998年7月，教育部颁布《普通高等学校本科专业目录》，以“专业划分过细，专业范围过窄”为由，取消儿科学专业。1999年起，大多数医学院校停止儿科招生。在之后的18年，中国新型儿科医生培养机制出现空白，儿科医师也缺少了稳定来源。

　　朱宗涵说，目前儿科医师的来源：一是各级医学院校临床医学专业的毕业生，二是攻读儿科学专业的研究生，三是其他二级学科或三级学科的研究生。前者在本专科阶段的儿科学教学安排，远远少于原儿科学专业，只具备最初级的儿科知识；后两者人数仅占很小比例，他们仅在儿科学的某个四级学科中(如儿科学、儿内科、消化专业)或其他二级学科(内科、外科、眼科、皮肤科等)，学习了很狭窄的专业知识。

　　目前，全国共有包括北京儿童医院在内的60余家儿童专科医院，承担着培养儿科医生的功能。因本身已处于超负荷运转状态，每年每个医院仅能培养儿科医生30名左右。朱宗涵说：“全国每年仅能培养出1800名左右的儿科医生，尚不够满足本院的人才缺口，何谈为综合医院输出力量？”

　　降低门槛录取儿科医生显然不可取，但儿科医生的教育培训体系应该得到充分重视。朱宗涵建议，首先应恢复儿科学专业招生，同时增加医院儿科医师的编制规模，从根本上解决儿科后备医师来源的问题。

　　广东省卫计委巡视员廖新波建议，从招生时就开始“计划”未来需求量。各专业根据社会的需求设定年度需求量，向社会招聘。儿科、急诊甚至所有专业单列考试，让考生试前选择。一来避免歧视；二来考生可以根据供需与爱好来选择；三是通过提高短线专业的最低工资或服务价格来吸引医生的扩充。

　　2012年，拥有较强儿科专业背景支撑的上海交通大学医学院，重新开设了全日制本科“临床医学专业儿科学方向”。但显然，距离输出大量儿科医生人才还需多年等待。

市场定价与自由执业

　　“儿科医生在干着高难度、高风险、大压力、低收入的活，这是大家都不愿做儿科医生的根本原因。”王医生说，医生圈里多年流行着一句调侃：“金眼科，银外科，马马虎虎妇产科，千万别干小儿科。”

　　查房时，王医生会随身携带糖果和玩具，让患儿停止哭闹。“成人五分钟完成的普通查体，孩子至少要花20分钟。”吃药、打针、检查和治疗，每一个环节都常常需要医生护士全部上阵。

　　儿科已成为医患矛盾高发区和遭遇医疗暴力的高危区。根据中华医学会儿科分会披露的信息，儿童各个器官发育欠成熟，对疾病耐受力低，病情变化更快，有些新生儿疾病甚至可以一天内发病导致死亡。当治疗效果达不到预期，家长很可能归罪于儿科医生。

　　与高压力付出相对的是低收入。在公立医院“以药养医”的机制下，医生收入来源于三部分：基本工资、科室奖金和药品、耗材回扣。“儿科用药量少，不到成人的三分之一，而且多医治常见病，检查也比较少，几乎没有造影、磁共振之类的需求，手术也很谨慎。”刘廷亮说，按照医院创收考核指标，儿科几乎不盈利，属于公益福利性部门。

　　近年来，“儿科医生收入与医院电梯工相仿”“中国儿科医生收入仅略高于保姆”等新闻报道屡见报端。中华医学会儿科分会组织的一项关于儿科医师工资的调查结果表明，2011年有96%的儿科医师不满意他们现有的工资水平，同时认为儿科医师工作强度与他们的收入水平不匹配。

　　提高儿科医生薪资待遇是核心问题。首都医科大学附属北京儿童医院院长倪鑫认为，第一要加大资金支持力度，给予儿科医生特殊政策，提高薪资水平；第二要进一步完善儿科医疗收费体系，重新计算儿科的人员成本、处置费用成本，提高服务性收费，降低药品加成，形成更合理的医疗价格体系。

　　儿科收入低，与现行的医疗收费体系有关。北京儿童医院物价办公室吕锐介绍，儿科手术的精细度要求非常高，医生需要花费更多的时间和精力来完成，但目前医疗收费价格儿科与成人定价并无差异，只考虑了物的消耗并没有考虑人力成本以及儿科的特殊性。

　　吕锐介绍说，成人某项手术只需准备一套手术器械就够了，儿科会按不同的年龄段至少准备三至四套。单台核磁共振机成人医院一天可做20人次，儿童医院只能做10人次。但此类大型设备报废的年限是相同的，相比成人医院，儿童医院使用率低、成本高。儿科特有的收费项目，如新生儿换血术才200元一次，却需要5个-6个医生持续7个-8个小时方可完成，医生的劳务价值远不如一根导管的费用。

困局何解？

　　“解决儿科医生短缺的根本性出路，是改变现行医疗卫生行业人事管制制度，放开医生自由执业。”中国社会科学院公共政策研究中心研究助理朱凤梅分析说，“只有医生自由执业，使医生成为市场的人，才能使得人力资源自由流动，并在此基础上，自然形成人力资源的定价机制，实现资源的有效配置。”

　　朱凤梅认为，医疗服务价格和医生的收入应由市场来决定，或政府通过购买服务的方式保障儿童基本医疗服务的供给，只要有利可图就会吸引医生进入儿科专业。同时利用市场的淘汰机制，提高医生的主动性和积极性，促进医生之间通过竞争来取得收入，最终达到供需动态均衡。

　　目前，“儿童看病难”困局已危及千万家庭，关乎整个社会和国家的未来。解决中国儿科医生奇缺问题，不仅需要立竿见影的利器，更需要具有深谋远虑的根治之道。■