特别报道｜难防宫颈癌

不可能完成的筛查

　　根据国家计划，2009年到2011年间将有1000万适龄农村妇女接受免费宫颈癌筛查，此后筛查量增加至每年1000万。若无重复筛查，至2018年底，中国应有约8000万适龄农村妇女进行过一次宫颈癌筛查。但她们究竟是谁？筛查情况如何？答案并不清晰。

　　全国“两癌”筛查启动伊始，就确定卫生部门与妇联合作的模式。根据当年印发的《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》，在领导层面，原卫生部与全国妇联共同成立农村妇女“两癌”检查工作领导小组，全国妇联主要负责组织动员和宣传工作。

　　筛查工作则由各级妇幼保健机构承担。区别于主要承担重大疾病防控和基本公共卫生项目的疾控公卫系统，妇幼保健工作多年来搭建了一套覆盖全国的独立组织架构。基层妇幼保健机构兼有提供公共卫生服务与医疗服务的职能，与妇幼健康相关的重大公共卫生项目均由其开展，整个系统的塔尖则是国家卫生健康委妇幼健康司。为尽可能提高覆盖率，筛查指标按不同地区适龄妇女人数多寡层层拆解下达，基层妇幼院及妇联成为最直接承受压力的单位。

　　建昌县是辽宁省5个省级贫困县之一，地处辽西丘陵地区，下辖7个镇、20个乡、1个民族乡。辽宁省委机关报《辽宁日报》曾将建昌县形容为“全省脱贫攻坚最难啃的‘硬骨头’”。该县自2015年打响精准扶贫、精准脱贫攻坚战，“两癌”筛查的任务就落在位于建昌县中心朝阳路上的建昌县妇幼院。

　　动员贫困妇女筛查成重中之重。马晓晖及苗世新作为乡干部，并非农村贫困人员，本不该是“两癌”筛查最先被动员的人，却成了被筛查对象。

　　对于整个事件的起始，马晓晖与当时的乡妇联代负责人张丽芳各执一词。张丽芳对财新记者称，马晓晖不属于免费筛查对象，其去筛查时自己不知情；马晓晖则指出，她与苗世新是受张丽芳鼓励前去筛查，以完成任务。“好多单位的人都冒充农村贫困妇女，像学校老师等。”马晓晖说。

　　据财新记者了解，这一现象在其他地区也不鲜见。苗世新则告诉财新记者，她并不清楚这一检查仅针对贫困妇女，2015年，她在检查前收到了“两癌”筛查通知，因此与马晓晖商量一同前往建昌县妇幼院进行筛查。负责筛查妇女登记的护士李飞表示，并不会核对前来筛查的妇女家庭情况如何，是否真的“贫困”。

　　真正家境贫困的女性却可能被项目遗漏。建昌县妇幼院多名工作人员告诉财新记者，由于许多贫困居民都在外打工，或对“两癌”筛查工作认识不足，不愿参与筛查，基层妇幼院每年完成筛查指标已属不易，很难核对所有人的家庭情况。

　　建昌县2014年正式开始“两癌”筛查，时间为每年4月至11月，其中宫颈癌每年需要筛查人数超过1万人。建昌县总人口仅为62万，女性29万，35岁至64岁适龄女性人数更少。据财新记者了解，在筛查时间内，相当大一部分的适龄女性因在家里照顾老人、孩子与农地，难以抽出时间到县城参加筛查；其中许多人更是外出打工，由于各地“两癌”筛查覆盖人群与户籍挂钩，外出者参加筛查的权利也难有保障。

　　为保证任务完成，筛查人数成为最重要的评价标准。“（指标）能完成，但后期也挺费劲的，难度挺大的，得冲刺一下。”李飞说，建昌县“两癌”筛查指标通常会进一步拆分，按人口数多寡，不同村镇会分配到不同数量的任务数，如果第一次筛查未能完成任务，到年底，妇联或还会第二次、第三次动员所在乡乡民。

　　为完成指标，一些地方出现冒名顶替、造假等情况。在河南省商丘市夏邑县杨集镇，一名不愿透露姓名的爆料人告诉财新记者，2018年，其妻子所在卫生院曾因“两癌”筛查任务完成不理想，院委会成员在工作群内发出通知，即使用他人身份证顶替，也一定要增加任务完成数，摆脱全县倒数。

　　“截至昨天，我镇两筛完成任务数位列全县倒数第二。为此，党委书记给卫生院最后通牒，在这三天内，杨集镇两筛工作上半年必须摆脱倒数后五名！”前述爆料人展示的微信截图显示，“为此，我院院委会决定，每个村在这三天内务必提供一名两筛对象，无论本人去或者用顶替的身份证，务必提前把身份证照片发给我，我院安排B超室提前打出来报告单，到时卫生院统一安排车辆。”

　　在各地基层单位的“攻坚”之下，任务指标每年每乡都能完成，但十年过去，宫颈癌筛查覆盖率却并不理想。许多基层单位年复一年动员筛查，尽管看上去每年能完成数万人的筛查指标，但由于存在大量重复乃至造假，实际覆盖率增长缓慢。

　　建昌县筛查的女性中不乏目标人群之外者，甚至会出现一年多筛者。李飞告诉财新记者，由于建昌县筛查登记仍采用纸质记录方式，仅将阳性结果录入电脑，在绝大多数情况下，重复筛查也很难发现。

　　“现在政府签责任状，人数不百分之百完成那不行，他们老来找你、督促你，你必须先把这一部分人数完成，才能有时间考虑那个问题对不对？”建昌县妇幼院副院长刘艳华说。为了赶在规定时间内完成筛查任务，建昌县妇幼院每天上午至少需筛查70人-80人，高峰时期在150人以上，但负责筛查的妇科医生每天仅能排出2人，1人操作，1人问病史、做医疗记录，一周必须工作6天，“已经超负荷了。”刘艳华说。

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信息系统漏洞百出

　　超负荷的人员流转及原始的纸质记录，也让质控和追溯难以进行。

　　马晓晖和陈薇两家人均对未收到或未及时收到报告一事感到愤怒。与人力不足有关，建昌县和响水县均只对发现异常的妇女通知结果，未被通知者，很容易以为自己并无问题。

　　马晓晖曾在第一次看完病发现患癌后返回建昌县，找到李飞，要求其拿出自己当时的检查报告进行比对，结果发现报告已明确提示马晓晖有癌前病变，出报告日期为2015年8月27日，距离她当时做筛查的日期只过去了6天。

　　但对于马晓晖未能收到报告的原因，马晓晖与碱厂乡妇联和建昌县妇幼院说辞并不一致。马晓晖表示自己从未收到来自妇联或医院的癌前病变通知，张丽芳及妇幼院工作人员却坚称当时通知了另一个乡的妇联。

　　由于妇幼保健院与妇联分属不同系统，在合作时容易出现疏漏，信息收集和传达随意性很大。医疗机构通常负责实施筛查，而妇联负责发动组织妇女，但在查出病变后，谁负责通知，哪些环节需要记录，这些记录又应如何保证真实和可追溯，基层医疗机构和妇联的协同往往基于没有约束力的承诺，一旦发生错误，责任难以厘清。

　　“那个时候我们都没有经验，我们（发现问题后）直接跟患者就联系了，但是现在回忆，有可能就是她的电话没打通，或者什么原因，反正始终没接到。”建昌县妇幼院副院长刘艳华告诉财新记者，自马晓晖把该院告上法庭后，医院重新梳理通知流程，由此变得更加慎重，“从那之后我们就说，妇联必须牵上线，我们找不到的，必须要经过妇联，你妇联再找⋯⋯”

　　值得注意的是，筛查流程在操作中很容易被打乱。建昌县每年“两癌”筛查都将28个乡分别设置在不同日期轮流进行，届时由当地乡妇联带领村民到建昌县妇幼保健院筛查。

　　但马晓晖未能按其所在的碱厂乡的设定日期与苗世新同一天筛查。8月21日，二人同时前往建昌县妇幼保健院，但马晓晖在检查宫颈时发现有出血症状，因此检查宫颈的时间延后了两天。但两天后碱厂乡宫颈癌检查已经完成，马晓晖于是和石佛乡村民一道检查，但仍登记自己是碱厂乡人。不过，在对马晓晖报告延期的责任作出回应时，建昌县妇幼院相关人员却称，马晓晖参加的是另外一个乡即雷家店乡的筛查。

　　“她没跟着碱厂乡进行筛查，是作为雷家店乡人过来筛查的。咱们给她（雷家店乡妇联）反馈回去了报告，至于她们怎么给她反馈的，不太清楚。”建昌县妇幼保健院院长杨文学对财新记者表示，报告已经发还给雷家店乡妇联，马晓晖未收到报告，是妇联工作疏忽。

　　张丽芳及建昌县妇幼院负责“两癌”筛查登记、管理及报告通知的护士李飞也表示，马晓晖的报告当时通知了雷家店乡。

　　此说被雷家店乡妇联原负责人贾宏丽坚决否认，其表示并未收到马晓晖的报告。事实上马晓晖也从未参加过雷家店乡的检查。

　　各方能提供的仅有纸质记录，如今这些材料已难辨真假，由于记录方式原始且不完善，也很容易篡改。李飞曾向财新记者展示“两癌”筛查登记表内容，包括姓名、年龄、电话、身份证号，过去一年内“两癌”筛查结果，以及本次是否自愿参加。这些内容在适龄妇女前来筛查时登记，除查出阳性的妇女资料需录入电脑，绝大多数记录都停留在纸面。

　　而能够公开查阅的异常病例登记表也是纸质，内容包含序号、姓名、电话、地址、妇科检查结果、宫颈细胞学检查结果、宫颈分泌物检查结果及备注，备注用于填写通知时间。2015年，建昌县共查出34例宫颈异常，马晓晖的名字写在第3页第29个。据财新记者查阅，除包含马晓晖名字的那一页外，其他登记表均将报告通知时间具体到日期，唯有包含马晓晖名字那一页，通知时间仅模糊到月份。

　　马晓晖质疑这张报告并非原始报告，而是重新篡改填写。该案从建昌县人民法院打至葫芦岛市中级人民法院，两级法院均认为，该报告通知时间标注模糊，认为建昌县妇幼院应承担举证不能的不利后果，建昌县妇幼院被判赔偿医疗费及精神损害抚慰金共计6000元，现已赔清。而在马晓晖看来，报告迟发对自己的影响远不止于此。

　　这场纠结于基层宫颈癌筛查流程的诉讼，也为中国宫颈癌筛查整体有效程度画上了一个尴尬的问号。曾有大量基层调研经验的学者告诉财新记者，许多地方的情况与此类似。已有记录是否及时和真实？还有多少接受了筛查的女性被漏诊或没能按时拿到报告？她们之后的随访情况如何？因为缺乏统一的信息系统，一切都很难追溯。

　　与许多其他保健记录相似，“两癌”筛查在实施初期，没有要求信息详细录入，直到现在，也仅有部分地区录入所有信息，部分地区录入阳性筛查结果，距人群全覆盖仍有距离。赵方辉告诉财新记者，中国“两癌”筛查仍处于实施初期，需要建立和完善信息系统，“像英国等具有几十年筛查经验的国家，这个人筛查过几次，什么结果，后续该怎么随访（系统中都有显示）。中国这方面刚刚起步。”

　　宫颈癌和乳腺癌目前是仅有的在全国铺开筛查的癌种，但全国性的信息录入随访系统始终缺失，仅在极少数地区，有区域性信息系统试点，有些由提供筛查技术的公司帮助组建，实施“两癌”筛查的地区普遍没有额外经费来建立系统。

　　根据2015年财政部、原卫生计生委等四部门发布的《公共卫生服务补助资金管理暂行办法》，中央财政通过专项转移支付方式进行补助，其中重大公共卫生服务所需资金可用于需方补助、工作经费和能力建设等支出。但这些资金通常打包支付，地方多不会用于建立信息系统等辅助用途。