特别报道｜难防宫颈癌

致命漏检溯源

　　由于缺乏可以追溯至每一个人筛查情况的系统，目前各地在完成“两癌”筛查任务时，普遍仅向上汇报筛查总人数和筛出宫颈癌或癌前病变的人数，但这些数字从何而来、是否准确，也常是一笔糊涂账。

　　宫颈癌筛查技术并不复杂。世界卫生组织于2014年发布的《子宫颈癌综合防治基本实践指南（第二版）》推荐向30岁以上妇女提供VIA（醋酸着色肉眼观察）或HPV检测筛查等技术服务，《美国妇产科医师学会（ACOG）宫颈癌筛查和预防指南》推荐女性每3年进行一次宫颈细胞学筛查，并称其他传统方法亦可接受。

　　“宫颈癌筛查几分钟就能做完。”原卫生部副部长、北京王府中西医结合医院院长曹泽毅告诉财新记者，“每隔3年做一次，一辈子可能也只需要七八次。”

　　正是由于宫颈癌筛查循证依据充分，且操作方便、价格低廉，才有将其推向全国的可能。但参与者所接受的筛查，质量参差不齐。即便信息录入完善，这些结果的参考分析价值，或仍值得质疑。

　　检出率是质量问题最直观的体现。财新记者查询公开发表的论文后发现，2016年葫芦岛市农村妇女宫颈癌前病变检出率为88.89/10万，同期广东省的两个县区的癌前病变检出率高达798.02/10万，这意味着平均每10万人中，广东两个县区的宫颈癌患者数比葫芦岛多出710人，这一差异很难用地域发病率有别解释。

　　由于检出率不够理想，辽宁省真实的宫颈癌发病率也成为困扰当地卫生部门的问题。“拿项目说发病率并不是很准确，因为我们做项目的质量参差不齐。”辽宁省妇幼保健院妇幼保健基层指导科主任田宏告诉财新记者，“国家层面也分析各省的数据，有的时候有的省发病率很低，是这个地区发病率低吗？不一定，是因为它漏。”

　　目前在全国免费“两癌”筛查项目中，约95%的地区采用的是细胞学检查手段，该方法是由妇科医生操作，从子宫颈部取下少量细胞样品，放在玻片上，再让细胞病理学医生在显微镜下观察细胞形态是否异常。该方法简便、经济，以北欧国家为典范的多个发达国家，都通过这一方法成功降低宫颈癌发病率、死亡率。

　　以冰岛癌症协会的数据为例，自1964年6月开展宫颈癌筛查国家项目，两年后冰岛宫颈癌的发病率、死亡率开始显著下降。而一篇1999年发表在《英国医学期刊》的研究亦指出，英格兰和威尔士自1988年开展的针对20岁至64岁女性的全国性宫颈癌筛查，到1997年，55岁以下女性的宫颈癌死亡率降低了60%以上。

　　操作筛查者的技术水平成为筛查质量的重要保证，但中国的许多地区都不达标。作为一种传统的检测方式，巴氏细胞学的阅片过程依赖细胞病理学医生的判断，即使是水平顶尖的细胞病理学医生，在阅片时也会存在一定比例的漏诊。而多名妇产科领域的临床医生向财新记者指出，基层病理医生本就缺乏，加上技术培训不足，中国细胞学和病理诊断水平远未达到均质化，尤其在偏远地区及基层单位，诊断不足或过度诊断的情况在临床上都很常见。

　　国家卫健委妇幼健康司副司长宋莉在今年的一次大会上指出，由于专业阅片人员的缺乏，以及取材染色制片的过程不规范等，中西部的检出率明显低于东部，贫困地区明显低于非贫困地区。

　　“我们国家严重缺乏细胞学医生。一线开展宫颈癌筛查的队伍，都是县区的妇幼保健院，你去看一看，有几个真正有合格的细胞病理医生？没有。”中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室教授乔友林告诉财新记者，“这么多年来，我们没有很好的细胞学队伍，液基细胞学设备和技术再好，根本没有合格的细胞学医生阅片（还是没用）。”

　　在2018年全国“两会”期间，全国政协委员、中国科学院院士卞修武曾指出，目前全国有执照的病理医生仅有9000余人，按照国家卫生健康委要求，每100张病床应配备1名至2名病理科医师，全国病理医生缺口或高达9万人。

　　“人少是一方面，（有人的）也是大医院、三甲医院，基层更加缺人。”中国人民解放军总医院病理科一名医生曾告诉财新记者。此外，由于基层见到的患者相对少，即使一些基层医院配备病理科医生，也面临诊断质量低的问题。

　　作为病理科的细分领域，细胞病理学医生则更稀缺。“从细胞学专业来讲，全国特别缺，即使在县医院也可能只有一两个，在保健院基本都没有。”田宏告诉财新记者，一些基层妇幼保健院甚至存在化验室化验员兼看病理玻片的工作，实际上他们并不具备资质。

　　一个普遍现象是，由于缺乏系统的培训、考核、准入机制，基层阅片员仅经过几次简单培训后，就不得不上岗。而根据发达国家经验，培养一个合格的细胞病理学医生的时间长达11年。乔友林介绍，国际上宫颈癌筛查的实操通常分为两个程序，筛片员做初筛，将可能有问题的玻片标记出来，而成为一个筛片员就需要4年本科教育和1年的细胞学专业培训。真正可以做诊断的是细胞病理学医生，除了需要4年本科和4年医科，更需要3年住院医师的临床经验。

　　“严格意义上讲，如果看片子的医生都是这样培养出来的，问题就不大了。”乔友林坦言，“但是现在中国基层医院根本做不到。”

　　在实施“两癌”筛查前，建昌县妇幼院没有专门的病理科医生。刘艳华告诉财新记者，为实施项目，他们专门从原先的检验科里挑选出一人，送至辽宁省妇幼保健院学习，以应对院内宫颈癌筛查项目。但由于筛查量大，一名医生忙不过来，建昌县妇幼院“两癌”筛查中的宫颈癌样品仍选择送至第三方检验机构沈阳迪安检验所进行检验。

　　但无论是院内人员阅片，还是委托给第三方检验机构，阅片质量都让人怀疑。全国每年需筛查1000万妇女，病理医生却不足1万人，参与“两癌”筛查的细胞病理学医生更少。苏州凯爱健康科技有限公司首席产品官祝旭景向财新记者透露，据其了解，“现有会读片子的人，一个医生一天要读600张到1000张。怎么可能？”

　　而乔友林对财新记者表示，根据国际经验，一个细胞病理阅片员，一天不能看超过80张玻片，“要看多了肯定就有糊弄出错的情况了。”

　　由于病理医生缺口巨大，多名专家都对宫颈癌细胞学筛查过程中存在“作假”行为并不讳言。“我也认识一些专家，下面的事情，他们心里都明白，实际上农村（每年）1000万人筛查质控非常差，没有谁跟他们保证质量。”国内一家负责提供筛查技术的企业负责人说。

　　广东凯普生物全国技术支持中心常务副总监陈曦告诉财新记者，由于中国缺少细胞病理学医生，早期全国多地进行宫颈癌检测时，有大量玻片被扔在库房里，直到腐败变质，最后没有办法上报结果。

　　前述提供筛查技术企业负责人则指出，由于适龄妇女中95%的人筛查结果为阴性，筛查阳性率仅为5%左右，且即使查出“阳性”，也仅提示有癌前病变，并非癌症，于妇女没有太大健康威胁，许多基层单位甚至在来不及完成任务时，会将检查结果一律填写为阴性，阳性检出率会远低于正常值。多名受访者都向财新记者提到类似情况广泛存在。

　　第三方检验机构的阅片质量也面临类似质疑。北京协和医院一名病理科医生告诉财新记者，协和医院一名组织病理学医生一个月能够发出六七百份报告已是相当不错的成绩，但据其了解，国内一家大型第三方检验机构，一人一天就能发出200份组织病理学报告，他因此怀疑该机构出报告随意，且质控不严，“我个人觉得，目前可能还不太完善，你怎么规范它（第三方检验机构）的行为？怎么保证它的质量？”

　　按照《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》规定，宫颈癌细胞学筛查应当有一定抽查和质控，阳性人群随机抽查20%，阴性人群抽查5%-10%。刘艳华表示，省里每季度都会派人下来抽查宫颈癌筛查质量。田宏则介绍，抽查考核内容包括以细胞学作为初筛手段的阳性异常率，有的妇女需进一步进行阴道镜检查或组织病理学检查，也需考核阴道镜依从率，以及组织病理学检测的检出率，组织病理学为诊断宫颈癌的“金标准”。

　　但具体抽查效果仍备受质疑。“比如，一个机构今年筛查了2万人，应该把2万人的片子全部拿出来，按比例抽查质控。如果按5%左右的阳性计算，就应该在约1.9万张阴性片子里随机抽查10%。但他可能会说，我只有2000片子，那1.7万张没有保存，找不见了。”董燕说，此类现象在基层并不罕见。

HPV疫苗在2006年问世，令宫颈癌成为第一个可用技术手段预防的癌症。

第三方的计算

　　由于缺乏细胞病理学医生，基层妇幼院普遍将目光转向院外；而对提供检测技术或人员的公司来说，“两癌”筛查是一块不愿放弃的“蛋糕”。其中，第三方医学检验机构率先入局，目前已逐渐形成金域医学、迪安诊断、艾迪康三家鼎立的格局；与此同时，HPV检测技术及细胞学结合人工智能技术开始在一些地区铺开，逐渐解放细胞病理医生。

　　以筛查技术提供公司，尤其是提供HPV病毒检测技术的企业为例，国家“两癌”筛查项目自2014年起有约5%的妇女开始试点采用HPV病毒检测的方式，业内人士普遍估计这一比例还将持续扩大，HPV检测技术已成为数十家公司的“战场”。

　　广东凯普生物科技股份有限公司是国内在该领域起步最早且份额最大的公司，陈曦告诉财新记者，HPV检测技术较传统细胞学更精确，可预测发病风险，但成本更高，“两癌”筛查中，国家定价为每例能够给予112元的经费补贴，这一数额，“要是只是试剂的成本，肯定是够的，但一个公司项目在整体运转过程中，肯定不只是买这点原材料的成本，还有后续的技术支持与学术服务，均要体现在成本中。”

　　而在其余95%的地区，检测方式仍以巴氏细胞学为主，部分地区或通过自己补充经费的方式，改进宫颈脱落细胞采集、制片和阅片方法，采用TCT（薄层液基细胞学检查）方式进行宫颈癌筛查，其本质上仍为细胞学检查，但制片效果更好，检出率更高。

　　由于基层妇幼院普遍缺乏能够阅片的细胞病理学医生，大量样本被委托给第三方检测公司，“各个公司的（筛查质量）不一样。”田宏告诉财新记者，辽宁省去年有16家第三方检验机构共同竞争国家“两癌”筛查中的宫颈癌检测业务，其中以迪安、金域和艾迪康承接规模最大。

　　由于同类公司众多，许多地区都出现“价格战”，每例宫颈癌筛查的价格被一再压低，接近无利可图，甚至赔本。“‘两癌’筛查作为一个国家级公共卫生项目，与其他临床筛查相比确实价格很低，且大批量标本集中检测对物流有一定的挑战。”艾迪康医学检验中心一名负责人说。

　　乔友林告诉财新记者，第三方检验机构目前普遍低价竞争，甚至低过市场成本价，难以保证质量，“找第三方现在很便宜，低价竞争，但是质量就更没法保证。正常情况下一例可能需要30块钱、50块钱，他就用8块钱、10块钱就做了，那么低的价格的话，根本就做不出来。这种情况我们要去督导，他们都不给我们督导。”田宏等人也提及同样的问题。

　　建昌县妇幼院的委托费或比乔友林所提数字更低。院长杨文学向财新记者透露，该院宫颈癌筛查样本目前均委托迪安沈阳检验所进行检查，每一例委托，医院仅给对方6元钱，“本身就这个事（‘两癌’筛查），给的资金也非常低。”杨文学说。而迪安诊断多名在辽宁省及葫芦岛市的销售人员，拒绝透露该费用。

　　对多数第三方检验机构而言，一方面，参与国家“两癌”筛查是体现此类机构社会责任感的机会；另一方面，第三方检验机构可凭借这一项目进入某一地区，从而更易拿下该地区其他利润较高的检验项目，以此盈利。杨文学称，迪安承接建昌县妇幼院宫颈癌筛查项目，便没有经过招标，合作是“以前延续下来的”。

　　这一过程因此也有寻租及滋生腐败的空间。如在2016年，山东省卫生和计划生育委员会基层卫生处原处长丁凤深被控于2012年、2013年多次利用职务便利，对济南艾迪康医学检验中心有限公司在农村妇女宫颈癌检查项目上提供帮助，前后收受超过26万元。济南艾迪康在山东省农村妇女宫颈癌筛查项目中多次中标。

　　此外，裁判文书网显示，该公司相关经理行贿原因之一是让丁凤深为其质量抽查保驾护航，这一行为或意味着该机构宫颈癌筛查质量存在问题，而相关专家并未督导发现。

如何持续

　　杨文学认为，以一例6元的价格委托给第三方检验中心进行阅片，已是从该妇幼院所得拨款中挤出来的钱。

　　国家“两癌”筛查每年筛查人数达1000万，但经费并不充裕。国家宫颈癌筛查项目在实施前便制定了补贴标准，为49元一例，涵盖35元一例的宫颈癌巴氏细胞学检查、60元一例的阴道镜检查及160元一例的组织病理学检查。其中，阴道镜检查只有10%巴氏细胞学检查结果不明确的妇女需使用，5%需再进一步进行组织病理学检查。该标准十年未变。

　　不止一人向财新记者表示，这钱数对完成宫颈癌筛查任务是捉襟见肘。“其实做一个细胞学（检查）就要40（元），保守40（元），临床收180（元）。”田宏说。董燕认为，按目前医疗收费标准，宫颈癌筛查补贴至少应在每例100元左右。

　　但部分地区连目前每例49元的筛查补贴都无法到位。早在2011年，即“两癌”筛查实施仅两年时，广东江门市妇幼保健院医生陈永梅就曾在一次会议上指出，对于妇幼保健院的公共卫生职能，政府近年来的投入“乏善可陈”，“以宫颈癌、乳腺癌‘两癌’筛查为例，政府下达了任务，却没有拨相应的经费，只是让我们先行垫付。两年下来，我们已经为此垫付了60多万。”

　　同一次会议上，北京市海淀区妇幼保健院医务科长兼产科主任徐燕也提出，该院妇幼保健工作长期依靠临床服务收入来补贴。

　　田宏指出，在辽宁，49元一例的价格需不同层级配套供给，其中国家财政拨款30%，省级拨款30%，市县两级各出20%。在一些经济欠佳地区，市县配套很难到位，基层医疗单位倒贴成常态，“这49块钱本身也不够，经费缺口挺大的”。

　　此外，宋莉指出，国家财政资金分配方式近年来发生转变，也影响了部分地区对于“两癌”防控的资金投入。

　　2014年，财政部要求对每个专项不再单独印发项目资金分配表，而是统筹至中央转移地方的所有财政项目中；2016年，“两癌”筛查项目资金分配方式开始实行“因素法”，即根据不同影响因素分配资金，纳入转移地方所有资金进行统筹考核；至2017年，中央事权和地方事权进一步明确，地方专项资金可根据地方实际需求动态配置。

　　“有的地方把更多的资金投入传染病防控、一些危急重症上，也就是说财神跟着瘟神走，可能是一些救急的典型的事情，他们在分配资金上相对投入大。宫颈癌和乳腺癌的防控资金的分配，在一些地方受到了影响。”宋莉说。

　　在河南省郑州市惠济区花园口镇卫生院，曾有王姓主持工作者擅自将“两癌”筛查补助资金用于职工工资发放，后被起诉。

　　判决书显示，王姓负责人对自己在2010年至2012年间用公卫经费给卫生院人员发工资一事供认不讳，“这个事是我决定的⋯⋯花园口卫生院经济效益差，这些年一直入不敷出，如果没有基本公共卫生服务补助资金的补充，职工工资就可能发不下来，卫生院就没办法正常运转。”

　　多名建昌县妇幼院人士也向财新记者表示该院财政困难，公共卫生项目人力不足，费用多需倒贴，“上面给的钱，国家给的那部分，能到位，配套部分，没有。”院长杨文学在谈及“两癌”筛查经费时告诉财新记者，“那就是奉献，没有办法，咱这是公立医院。”

　　建昌县财政局社保股的一名工作人员告诉财新记者，在2018年之前，县里“两癌”筛查配套资金可能存在欠账，但妇幼院属公立医疗机构，总体运转经费都已得到保障。

　　但多名妇幼院人士表示，妇幼院的运转及公卫项目开展实则步履维艰。主管“两癌”筛查业务的副院长刘艳华指出，产前免费筛查等其他公卫项目经费，也都难下来，需要单位自己垫付，妇幼院财政压力颇大。

　　而针对国家宫颈癌筛查，即使经费到位，也无法完全负担医院支出。除检查费外，人员培养、耗材设备采购，对医院而言都是成本。刘艳华提到，建昌县妇幼院原先没有细胞病理学医生，也没有会使用阴道镜的妇科医生，为提升医生技能，并降低外送样本的成本，他们曾将检验科及妇科医生送到上级医院学习，“这不都是钱吗？还有无形的钱，时间成本。”

　　此外，在医院培养完阴道镜医生后，医院还需为开展这一业务配备必要的耗材和试剂，如醋酸，但由于门诊量小，醋酸试剂难以采购，采购完后也面临长期无人使用的情况，容易浪费。“醋酸放时间太长了不行，必须一周之内就用完，结果我们这儿，一瓶能放一个月，老没人来用就过期失效了，备一大堆，又浪费了。”刘艳华说。

　　护士李飞也能感受到妇幼院财政困难。她从2014年进入建昌县妇幼院，参与“两癌”筛查登记、发报告等阶段的工作，由于没有编制，属于临时工作人员，多年来月薪都维持在1000元左右。据其所述，医院正在进行去编制改革，院内其他有编制的护士，原先月收入能有三四千元，近期都经常抱怨自己奖金下滑。

　　而对参与“两癌”筛查的妇联来说，它们无法从宫颈癌筛查项目的国家经费中获益，对普通人进行宫颈癌宣传、动员，也几乎无法给妇联工作人员带来收入提高。多名受访者指出，由于普通人对宫颈癌筛查认识不足，且许多人都在外打工，动员现有村民筛查难度非常大，甚至有妇联人员不得不另外花钱租车将村民送至县妇幼院。

　　赵方辉于今年9月在《柳叶刀·公共卫生》期刊上发表评估称，在不增加预算的情况下，单采取最优防控策略，中国宫颈癌发病率可能最快要到50年后才能达到世卫组织提出的消除界线，大约能在2070年代全面消除宫颈癌，该“最优策略”还包含要将国产二价HPV疫苗纳入免疫规划，让95%的12岁女孩能够接种两剂次二价HPV疫苗。而国产HPV疫苗至今尚未上市，因此疫苗覆盖率提升也困难重重。

　　但如果维持现有防控覆盖力度不改变，中国宫颈癌发病率下降机会将十分渺茫。根据赵方辉的测算，如按照目前的策略不做出改变，至2100年，中国宫颈癌发病率将升至2015年的3倍。届时，医保基金也将承受更大的开支。

　　而如果要让中国宫颈癌发病率尽早下降，除加大投入外，防控策略也必须做出改变，除了纳入疫苗，“筛查策略要进行优化调整，”赵方辉说，筛查技术、筛查周期、覆盖年龄等更优组合目前都在他们研究范围内。

　　“最重要的是投入，还有政策导向。”赵方辉说。根据已经公开发表的测算，如果中国宫颈癌防控投入不设上限，并执行最优策略，中国城市和农村地区预计分别在2057年和2060年消除宫颈癌，这是中国最早能够实现消除宫颈癌目标的时间节点，而若要在这一节点完成目标，城市地区需投入当前预算的2.55倍，农村地区更需要投入3.05倍于当前预算，好让12岁女孩的HPV疫苗覆盖率达到95%，同时90%的35岁-64岁女性每5年有一次宫颈癌筛查。

　　马晓晖目前仍在与第二次宫颈癌复发作斗争。律师曾建议她对未得报告与延误治疗之间的关系做个鉴定，以申请更多赔偿，但鉴定地点在北京，马晓晖的身体已无力支撑她走那么远，高昂的路费和北京住宿费也让她退缩。

　　陈薇的丈夫也在不断陪伴陈薇往返响水县及上海。他曾想诉诸法律，但在咨询三名律师后，三人均表示打官司耗费时间、金钱和精力，且最终责任认定不好判断，不建议走法律途径。

　　陈薇及其丈夫目前均已暂停了工作，但陈薇治疗周期及结果仍然未知，他们家中还有因脑梗卧床已经一年多的老母亲，及一个正在上六年级的孩子。陈薇丈夫对财新记者表示，自己“真感觉有点支撑不下去了”。■

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