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特别报道|难防宫颈癌

来源于 《财新周刊》 2019年第43期 出版日期 2019年11月11日
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宫颈癌免费筛查项目已十年,却未能阻挡发病率提升,为什么?
《财新周刊》 文丨财新记者 马丹萌 实习记者 纪思琪

  马晓晖的癌值又一次高上去了,这已经是她宫颈癌第二次复发。四年前,她本有机会借国家“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)筛查的机会将这一疾病在癌前状态根除,但因没有收到报告,等感觉不对劲去看病时,宫颈癌已经进入II期,失去了手术机会。

  马晓晖是辽宁省葫芦岛市建昌县碱厂乡人,今年54岁,她和父母、丈夫及孙子共住在乡政府附近的一栋白色小楼里,楼前是重型汽车不断驶过的窄路。马晓晖原是碱厂乡政府文化站站长,月收入4000元左右,在家中收入最高。她生病后,全家生活陷入困境,丈夫为了照顾她和老人、孩子,也无法再出去打工。

  从碱厂乡到沈阳,马晓晖每次都坐大巴从喇嘛洞镇出发,在绥中县换车,车在路上需辗转行驶8小时,比坐火车时间多出近1倍,但马晓晖说,尽管折腾,这样走,价格能便宜几十块。

  从确诊至今,马晓晖的治疗花费已经超过15万元。2015年,建昌县开始实施“两癌”筛查不久,马晓晖所在乡政府妇联代负责人张丽芳便通知其他乡政府成员可以参与筛查宫颈癌和乳腺癌,马晓晖与同为乡政府工作人员的好友苗世新约好在8月21日一起去检查。

  马晓晖与苗世新都在此次检查中查出宫颈癌前病变,但苗世新在检查一个月后就拿到报告,马晓晖却迟迟没有拿到,因此一直以为自己没有查出问题。

  四个月过去,马晓晖下体不断出血,她起初以为自己是更年期月经混乱,直到出血量越来越大,“特别多,有两次就像生孩子似地突突走。”2017年12月,马晓晖在建昌县人民医院发现子宫内长有异物,医生催促其去大医院检查,马晓晖之后才在锦州和沈阳的医院确诊宫颈癌。“锦州的医生一看,就差不多定了,就是肿瘤。”马晓晖说。

  在江苏省盐城市响水县,35岁的陈薇(化名)也有相似遭遇。2018年5月23日,她参加了公司组织的“两癌”筛查,但本该一个月后就收到的报告,她等了四个月才收到,报告显示其有“高度鳞状上皮内病变(HSIL)”,此类病变属宫颈癌前病变中的高危型病变,发展进程较快,当陈薇即刻赶到上海的医院检查时,病情已经进展到宫颈癌lb期。

  为了在上海治病,陈薇和丈夫双双暂停了工作。陈薇的丈夫告诉财新记者,为给妻子治病,家里已前后花了40万元。

  相比之下,在检查后不到一个月就收到通知的苗世新则幸运得多。2015年9月,一纸同样写有“高度鳞状上皮内病变(HSIL)”的报告送抵苗世新手中,苗世新立即到锦州和北京检查,并在北京大学第三医院施行子宫全切术,医疗总花费仅为4767.66元。

  “人家一次性手术,一点后顾之忧都没有。我这本来是达不到癌症的情况,(如果及时通知了)哪能遭这么多罪,花这么多钱?”马晓晖说。2017年,她将建昌县妇幼院告上法庭,当时她的看病花费已经超过6万元。

  如果没有发生上述意外,马晓晖与陈薇参与的农村妇女免费“两癌”筛查原本可使她们免于宫颈癌之苦。而这也是该项目设计的初衷。该项目从2009年启动至今,已经过去整整十年,筛查的进展和质量却远不达预期。

  将宫颈癌扼杀在癌前状态,不但是公认的提升女性健康福祉之举,在经济上也能减轻全社会的医疗负担。宫颈癌是常见的妇科肿瘤,几乎所有病例都是由HPV病毒(人乳头状瘤病毒)反复感染所致,该病毒在环境中广泛存在,传播途径包括性传播、密切接触传播、间接接触传播、母婴传播等,约80%的女性在其一生中曾感染过HPV病毒,即使单一性伴侣亦有感染风险。

  但绝大多数HPV病毒感染属于一过性感染,病毒可被自然清除。从感染HPV病毒到宫颈癌的发生需经历多个阶段,时间长达数年,只有在反复感染高危型HPV(如16型、18型)的情况下,才会诱发宫颈上皮内瘤变(CIN)。而CIN也并不一定会发展成宫颈癌。CIN分为三个阶段,数字越大,发展为宫颈癌的风险就越高。与晚期癌症相比,癌前病变较易施治,只需用消融等方式对病变部位进行局部处理,即可避免癌症的发生。宫颈癌筛查的目标即发现CIN甚至更早的病毒感染,进行干预及随访,将宫颈癌扼杀于发生前。

  意欲践行上述理念的中国“两癌”筛查,始于新一轮医改启动之年,除筛查宫颈癌外,也包括乳腺癌,启动时曾被寄予厚望。“两癌”属于女性发病率最高的两类肿瘤,其中宫颈癌筛查作为重要且有效的宫颈癌预防策略,在全球受到承认。

  “这是中国政府首次提出逐步扩大公众获得公共卫生服务的计划,将中国农村的妇女纳入其中。”2009年8月,也就是国家“两癌”筛查计划启动两个月后,权威医学期刊《柳叶刀》曾如此评论。文章在结尾处强调,“这个计划的成功与否,仍有待时间的验证。中国也许会成为其他中等收入国家宫颈癌防范的范本。”

  实际上,宫颈癌已被认为可消除。2018年,世界卫生组织(WHO)提出2030年消除宫颈癌的目标。支持上述防控策略的是医学证据。在诸多癌症之中,宫颈癌的预防手段针对性强且效果明显。具体主要分为两级,一级预防为接种HPV疫苗。疫苗在2006年问世,令宫颈癌成为第一个可用技术手段预防的癌症。二级预防,即人群筛查,利用技术手段,发现已经存在的癌前病变,及早进行干预,避免恶化。

  但中国另有国情。对大部分中国女性来说,HPV疫苗可及性差、接受度低,农村地区尤甚,即使在城市,HPV疫苗目前也面临严重短缺,供不应求。因此,中国工程院院士、北京协和医学院教授郎景和等多名资深专家均认为,在中国,相较于昂贵且短缺的HPV疫苗,宫颈癌二级预防,即人群筛查实则更为重要和有效。

  由此,宫颈癌筛查已成为中国目前最为现实的防控手段。按照发达国家经验,10年的时间足以降低宫颈癌发病率及死亡率,前提是覆盖率及筛查质量达标。但根据国家卫健委公布的数据,截至2016年,中国中央财政已在“两癌”筛查项目上投入近23亿元,不仅筛查覆盖率远低于预期,目前已覆盖人群筛查质量也不理想,且发报告环节随意,筛查后的随访管理更是缺位。

  “对中国来说,虽然做出很多努力,但是距离实现消除宫颈癌的目标还有相当遥远的路程。”中国医学科学院教授赵方辉今年3月在《柳叶刀》发文时即下结论。她今年9月在《柳叶刀·公共卫生》杂志上发表文章称,如果中国对宫颈癌防控投入不设上限,并且执行最优策略,中国的城市和农村地区有可能分别在2057年和2060年消除宫颈癌,这是中国预计能够最早实现消除宫颈癌目标的时间节点,但当前的防控策略不改变,将使中国实现世界卫生组织提出的消除宫颈癌目标的可能性甚微。

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5月23日,建昌县妇幼院一楼大厅,LED屏显示着今年该县“两癌”筛查开始的日期。
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建昌县妇幼院,女性村民一大早就坐车进乡进行“两癌”检查。组图/财新记者 马丹萌

人群覆盖率玄机

  马晓晖目前正在中国医科大学附属盛京医院妇科进行治疗。盛京医院妇科是国家临床重点专科,有570张病床,住院部4楼的病区住满病患。

  在过去的几十年间,随着宫颈癌筛查的开展和HPV疫苗的接种,发达国家宫颈癌发病率普遍显著下降。但在中国,马晓晖的“病友”却越来越多。

  在中国开展“两癌”筛查十年后,宫颈癌发病率和死亡率仍在不断攀升。2010年,根据国家癌症中心发布的数据,每10万人中的宫颈癌患者有11.89人,因宫颈癌发病而死亡的,每10万人中有3.37人。而根据2019年1月发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》,2015年前述两个数据分别上升为16.56人和5.04人。其中,新发病例11.1万,死亡病例3.4万,新发病例数约占全球三分之一。

  宫颈癌和乳腺癌发病的上升势头,早在2009年之前就进入决策者视野。2009年正是新一轮医改的启动之年,“看病贵”“看病难”等问题在肿瘤等大病的治疗中尤为突出。在2009年4月发布的新医改方案中,全面加强公共卫生服务体系建设成为需要着重建设的四大医药卫生体系之一,“重大公共卫生服务项目”的概念也在这一小节中被首次提出。

  2009年6月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议,宣布中国启动重大公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务。据原卫生部副部长张茅介绍,“两癌”筛查被选为先期启动的六大项目之一。至今,宫颈癌和乳腺癌筛查是仅有的在全国范围内铺开筛查工作的癌种,其他癌症筛查仍处在不同地区试点阶段。

  到2011年,一个“模糊”的目标出现在公开文件中:国务院在当年印发《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》,其中提出,至2020年,妇女常见病定期筛查率应达到80%以上,并提高宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率,降低死亡率。

  一名中国疾控中心人士告诉财新记者,“妇女常见病”一词涵盖疾病范围可宽可窄,最终评估完成情况时,可能会放宽妇女常见病定义,以完成目标,至于“两癌”筛查的目标,相关部门是“真的希望(宫颈癌筛查覆盖率)能有80%”,但公开文件中从未明说。

  筛查的高覆盖率,是遏制中国宫颈癌发病率及死亡率持续走高的基础。“当时是觉得能达到80%的话,甭说80%,(2020年)能达到60%,(宫颈癌发病率)都能往下降。”前述中国疾控中心人士称。2018年5月,WHO提出在全球消除宫颈癌的倡议,其中一个基本指标为宫颈癌的定期筛查覆盖率要达到70%。

  但自“两癌”筛查项目启动后,其试点范围不断扩大,人群覆盖率却增长缓慢。根据《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》,在2009年至2011年间,全国31个省(区、市)的221个县(市、区)内的1000万农村妇女进行了宫颈癌检查。而据《健康中国行动(2019-2030年)》中发布的数据,目前全国有52.6%的县已开展“两癌”筛查。随着国家项目试点不断扩大,许多城市也纷纷跟进,但筛查经费不由国家财政拨款,各地根据本地经济情况自行制定标准。

  2015年,“两癌”筛查的覆盖重点出现调整,开始向贫困人口倾斜。随着《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》发布,“两癌”免费筛查等重大公卫项目要在贫困地区全面实施被写入文件。各省推进筛查时优先覆盖贫困人口,以减少贫困地区妇女因病致贫或因病返贫。

  但到2020年,这一项目能够覆盖80%的适龄妇女几乎无望。多位专家对财新记者表示,尽管“两癌”筛查已推进十年,中国宫颈癌筛查的适龄女性覆盖率仍不到30%,远不足以让中国宫颈癌发病率出现下降拐点。国家卫健委妇幼健康司副司长宋莉则在一次大会上指出,截至2018年,贫困地区宫颈癌筛查覆盖率仅为40%。

  “中国妇女发展纲要要求,2020年要覆盖妇女人群的80%,现在看来是有一些困难的。目前各级政府正在加大投入的力度,争取到2020年底贫困农村妇女筛查全覆盖。”全国妇幼健康研究会副秘书长董燕说。

  中国35岁至64岁需要进行宫颈癌早筛的农村妇女人数约为1.30亿,要实现80%的覆盖率,意味着至2020年,至少要有1.04亿适龄农村妇女接受过宫颈癌筛查。考虑到醋酸碘染色观察和传统细胞学筛查方法还有一定漏诊率,在2009年至2020年间采用这两种方法筛查过的妇女应当每人接受过两至三次筛查,才效果更佳。

  在今年7月底举行的国家卫健委发布会上,妇幼健康司司长秦耕披露,目前中国已进行宫颈癌筛查近1亿人次,但实际覆盖率不足30%,这意味着,在目前已筛查的妇女中,包括大量重复甚至造假。“(筛查人群)没有很好的管理,存在重复,被筛的人可能总被筛,没有被筛的人可能总也不被筛。”前述中国疾病预防控制中心人士将这一现象称为“一边不够,同时浪费”。

  而在卫生部门的最新规划中,覆盖率的要求还在继续提升,但和以往数据相比有了微妙变化。健康中国行动推进委员会发布《健康中国行动(2019-2030年)》,其中针对“两癌”筛查,仅提出县覆盖率目标,具体而言,是到2022年,“两癌”检查应覆盖80%的县,2030年覆盖到90%,人群筛查覆盖率目标则未提及,这或意味着未来只要求简单扩大覆盖地区,对覆盖密度仍未公开具体要求。

版面编辑:杨胜忠
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